ELIGIBILITY FORM

    Letter of Support










    Patient Name has no proof of income due fo the following reasons:


    I, certify that | provide the following for

    per month

    per month

    per month

    per month

    per month

    Other (Please explain:)

    Eligibility Attestation

    PHARMACY USE ONLY



    Part 1. Participant Income Information

    • I hereby attest that my current estimated annual income from wages is: $

    • Additional income sources such as social security disability income, workers compensation benefits, dividends, interest, assistance from family, friends or charity, public assistance and/or food stamps, or other sources: $

    • Those other sources of income are:

    • Income for all others living in my household during the same 12 month period: $

    • Number of individuals in household:

    • Total income from wages and all other sources: $

    Part 2. Insurance Information

    I hereby attest that I am not covered by any form of prescription insurance, nor am I covered by any form of government-sponsored health insurance, including Medicare, Medicaid, VA benefits, or other coverage.

    Part 3. Signature {Required}

    I certify that all of the above information is true and accurate. I understand that this information is to be used to determine eligibility for the Dispensary of Hope and its related access sites. I will notify staff of any changes in employment, income or insurance prior to having additional prescriptions filled.

    FOR PHARMACY USE ONLY: Please compare the total income in Part 1 above with the 2022 Federal Poverty Guidelines Table below. Applicants must be at or below 300% of Federal Poverty Guidelines and either lack insurance or are covered under a plan with no prescription coverage. Patients with Medicaid, Medicare, VA benefits, or other coverage are not eligible for Dispensary of Hope medication.

    2022 Poverty Guidelines for the 48 Contiguous States and the District of Columbia

    Effective 1/12/2022

    Persons in family/household

    Poverty Guideline

    300% FPL

    1

    $13,590

    $40,770

    2

    $18,310

    $54,930

    3

    $23,030

    $69,090

    4

    $27,750

    $83,250

    5

    $32,470

    $97,410

    6

    $37,190

    $111,570

    7

    $41,910

    $125,730

    8

    $46,630

    $139,890

    For families/households with more than 8 persons, add $4,720 for each additional person.


    Fields required

      Carta de Respaldo










      Patient Name no tiene prueba de ingressos debido a las siguientes razones:


      Yo, certifico que proporciono lo siguiente para

      por mes

      por mes

      por mes

      por mes

      por mes

      Otro (Por favor explique)

      DECLARACIÓN DE ELEGIBILIDAD

      USO EXCLUSIVO DE LA FARMACIA



      Parte 1. Información sobre los ingresos del participante

      • Estoy empleado y pago semanalmente quincenalmente (marque uno) y gano en ese período de tiempo Por la presente doy fe de que mis ingresos anuales estimados de los salarios son: $

      • Fuentes de ingreso adicionales como seguridad social, ingresos, por discapacidad, beneficios de compensación de los trabajadores, dividendos, de la familia, de los amigos, de la caridad de la asistencía pública y/o de los cupones de alimentos, o de otras fuentes: $

      • Estas otras fuentes de ingresos son:

      • Ingresos de todas las demás personas que han vivido en mi casa durante el mismo período de 12 meses: $

      • Número de personas en el hogar:

      • Total de ingresos por salarios y otras fuentes: $

      Parte 2. Información sobre los seguros

      Por la presente, declaro que no estoy cubierto por ningún tipo de seguro de perscripción, ni estoy cubierto por ningún tipo de seguro médico patrocinado por el gobierno, incluyendo Medicare, Medicaid, beneficios de la VA y otra cobertura.

      Parte 3. Firma (Obligatoria)

      Certifico que toda la información anterior es verdadera y extacta. Entiendo que esta información se utilizará para determinar la elegibilidad para la Retish Shah Charitable Pharmacy y sus centros de atención relacionados. Notificaré al personal cualquier cambio en el empleo, los ingresos o el seguro antes de obtener prescripciones adicionales.

      PARA USO EXCLUSIVO DE LA FARMACIA: Por favor, conpare los INGRESOS TOTALES de la Parte 1 anterior con la Tabla Federal de Umbrales de Pobreza de 2022 que aparece a continuación. Los solicitantes deben estar en o por debajo del 300% de los Umbrales Federales de Pobreza, y o bien carecen de seguro o están cubiertos por un plan sin cobertura de medicamentos. Los pacientes con Medicaid, Medicare, beneficios de la Admubustración de Veteranos y otra cobertura no son elegibles para la medicación del RSCP

      Personas en la familia/hogar

      Umbrales de Pobreza

      300% FPL

      1

      $13,590

      $40,770

      2

      $18,310

      $54,930

      3

      $23,030

      $69,090

      4

      $27,750

      $83,250

      5

      $32,470

      $97,410

      6

      $37,190

      $111,570

      7

      $41,910

      $125,730

      8

      $46,630

      $139,890

      Para familias/hogares con más de 8 personas, añada 4,720 dólares por cada personal adicional


      Fields required